Приложение № 1

к решению ИКМО МО Невская застава

N5/18 от 26.06.2014 года

 

В избирательную комиссию

муниципального образования

муниципальный округ Невская застава

по выборам депутатов Муниципального совета

внутригородского муниципального образования

Санкт-Петербурга муниципальный округ

Невская застава пятого созыва

 

 

 

Заявление

 

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться по избирательному округу №______ на выборах депутатов Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ _________________________  пятого созыва

В случае моего избрания депутатом Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ _________________________ обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения об избрании депутатом Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ __________________________________ представить в избирательную комиссию №  копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

 

дата и место рождения_________________________________________________________________

 

адрес места жительства ________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

_____________________________________________________________________________________

улицы, номера дома и квартиры, по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)

 

паспорт (документ, заменяющий паспорт гражданина)________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

 

идентификационный номер налогоплательщица ___________________________________________

(при наличии)

 

гражданство___________________________________________________________________________

 

сведения о профессиональном образовании  (при наличии)____________________________________

 

____________________________________________________________________________________

(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания

 

______________________________________________________________________________________________________________________________

и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

 

основное место работы или службы, занимаемая должность___________________________________

 

_____________________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

 

_____________________________________________________________________________________

(Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа)

 

_____________________________________________________________________________________

(По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата не более чем к одной политической партии либо к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке

и статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

 

_____________________________________________________________________________________

(В случае наличия – указываются сведения о судимости, а если судимость снята или погашена – сведения о дате снятия или погашения судимости)

 

*Имущества принадлежащего на праве собственности, не имею, доходов сведения о которых должны представляться в соответствии с законом, в 2013 году не получал.

_____________________________________________________________________________________

*Указывается в случае, если кандидат не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности, (по состоянию 01.06.2014) и (или) в течение 2013 года не получал доходов, сведения о которых должны представляться в соответствии с законом

 

Контактный телефон:______________________________________________________________

 

 

 

Приложения:

1. копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (копии страниц, содержащих указание сведений об органе, выдавшем основной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ, дате выдачи, коде подразделения, личном коде, а также проставления личной подписи; указание сведений о фамилии, имени, отчестве, поле, дате рождения и месте рождения, а также наличие фотографии; указание сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок на других страницах – также всех страниц паспорта, содержащих отметки; указание сведений (отметок) о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина РФ на территории РФ; в случае наличия в паспорте – отметок о регистрации и расторжении брака; указание сведений о детях владельца паспорта (в случае наличия таких отметок в паспорте);
2. копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об образовании;
3. копия документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий (предоставляется копия трудовой книжки либо справки с основного места работы, подтверждающей сведения о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – сведения о роде занятий, т.е. документально подтвержденной деятельности кандидата, приносящей ему доход, а также статусе неработающего кандидата: пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка, временно неработающий) с указанием даты выдачи перечисленных документов не ранее даты официального опубликования решения о назначении выборов);
4. справка из представительного органа государственной власти или местного самоуправления об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе (в случае, если кандидат является депутатом);
5. официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, иного общественного объединения документ, подтверждающий указанные кандидатом сведения о принадлежности кандидата к этой политической партии, этому общественному объединению и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении.

 

___________________________

Подпись

 

_____________________________

(дата)

 

Приложение  № 2
к решению ИКМО МО Невская застава

N 5/18  от 26.06.2014 года

 

СВЕДЕНИЯ О РАЗМЕРЕ И ОБ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ, ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, О ВКЛАДАХ В БАНКАХ, ЦЕННЫХ БУМАГАХ [1]

Я, кандидат                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ,

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

Фами­лия, имя и от­чест­во

Се­рия и но­мер пас­пор­та или до­ку­мен­та, заме­няю­щего пас­порт граж­да­ни­на

До­хо­ды [2]

Иму­щест­во

Де­неж­ные сред­ства, нахо­дящи­еся на сче­тах в бан­ках

Ак­ции и иное учас­тие в ком­мер­чес­ких орга­низа­циях

Иные цен­ные бума­ги

Недви­жи­мое иму­щест­во

Тран­спорт­ные сред­ства

Источ­ник вып­латы до­хода, сум­ма (руб.)[3]

Зе­мель­ные участ­ки

Жи­лые до­ма

Квар­ти­ры

Да­чи

Га­ра­жи

Иное недви­жи­мое иму­щест­во

Вид [4], мар­ка, мо­дель, год вы­пус­ка

Наи­мено­ва­ние и место нахож­дения (ад­рес) бан­ка, но­мер сче­та, оста­ток (руб.)[5]

Наиме­нова­ние и орга­низа­цион­но-пра­во­вая фор­ма орга­низа­ции [6], мес­то нахож­де­ния (ад­рес), доля учас­тия (%)[7]

Вид цен­ной бу­маги [8], лицо, выпус­тив­шее цен­ную бу­магу, об­щая сто­и­мость (руб.)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Мес­то нахож­де­ния (ад­рес), об­щая пло­щадь (кв. м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

 

“

”

г.

(подпись кандидата)

 

 

 

 

[1] Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

[2] Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

[3] Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

[4] Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.

[5] Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.

[6] Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

[7] Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

[8] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.