Избирательная комиссия
муниципального образования муниципальный округ
Невская застава
(ИКМО МО Невская застава)
Решение
23 июня 2019 года N 02/5
Санкт-Петербург
Об утверждении форм заявлений кандидата о согласии баллотироваться
В соответствии с пунктами 1,4,7 статьи 22 Закона Санкт-Петербурга от 26.05.2014 N 303-46 «О выборах депутатов муниципальных советов внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга», решением Санкт-Петербургской избирательной комиссии от 11.06.2019 № 101-6 «Об образцах отдельных документов, необходимых для выдвижения и регистрации кандидатом на выборах депутатов муниципальных советов внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга», Избирательная комиссия муниципального образования муниципальный округ Невская застава
РЕШИЛА:
- Утвердить машиночитаемую форму заявления кандидата о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Муниципального совета Муниципального образования муниципальный округ Невская застава шестого созыва в порядке самовыдвижения согласно приложению 1 к настоящему решению.
- Утвердить машиночитаемую форму заявления кандидата о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Муниципального совета Муниципального образования муниципальный округ Невская застава шестого созыва путем выдвижения избирательным объединением согласно приложению 2 к настоящему решению.
- Разместить настоящее решение на странице избирательной комиссии муниципального образования муниципальный округ Невская застава на официальном сайте муниципального образования Невская застава в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
- Направить копию настоящего решения в Санкт-Петербургскую избирательную комиссию.
- Контроль за исполнением настоящего решения возложить на председателя ИКМО МО Невская застава Сучилина И.В.
- Настоящее решение вступает в силу с момента его принятия.
председатель ИКМО МО Невская застава И.В. Сучилин
секретарь ИКМО МО Невская застава А.М. Чирков
Приложение 1
к решению ИКМО МО Невская застава
N 02/5 от 23.06.2019 года
В избирательную комиссию
муниципального образования
муниципальный округ Невская застава
Заявление
Я, ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
наименование муниципального совета и созыва
по___________ избирательному округу в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность не совместимую со статусом депутата _____________________________________________________________________________
наименование муниципального совета
Подтверждаю, что я не давал(а)согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборы в депутаты__________________________________________________________
И не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному(многомандатному) избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения «____» _________________ _______ года,
место рождения______________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
____________________________________________________________________________________________
улицы, номера дома и квартиры, по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
паспорт (документ, заменяющий паспорт гражданина) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
идентификационный номер налогоплательщица ___________________________________________
(при наличии)
гражданство_________________________________________________________________________________
сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания
______________________________________________________________________________________________________________________________
и реквизитов документа об образовании и о квалификации
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий______________________________
____________________________________________________________________________________________
сведения об основном месте работы или службы, занимаемой должности/роде занятий
____________________________________________________________________________________________
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа)
____________________________________________________________________________________________
имелась (имеется) судимость____________________________________________________________________________________
сведения о судимости, дата снятия/погашения судимости
принадлежность кандидата и статус в политической партии или ином общественном объединении_________________________________________________________________________
___________________________ _____________________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
_____________________________________________
(дата внесения подписи указываются кандидатом собственноручно)
Приложение 2
к решению ИКМО МО Невская застава
N 02/5 от 23.06.2019 года
В Избирательную комиссию
муниципального образования
муниципальный округ Невская застава
Заявление
Я, ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________________________
____________________________________________________________________________________
наименование муниципального совета и созыва
по ______ избирательному округу избирательному объединению __________________________ _____________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность не совместимую со статусом депутата ____________________________________________________________________________
наименование муниципального совета
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборы в депутаты__________________________________________________________
наименование муниципального совета и созыва
И не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному(многомандатному) избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения «____»_________________ _______ года,
место рождения______________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
____________________________________________________________________________________________
улицы, номера дома и квартиры, по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
паспорт (документ, заменяющий паспорт гражданина) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
идентификационный номер налогоплательщица ___________________________________________
(при наличии)
гражданство_________________________________________________________________________________
сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания
______________________________________________________________________________________________________________________________
и реквизитов документа об образовании и о квалификации
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий______________________________
____________________________________________________________________________________________
сведения об основном месте работы или службы, занимаемой должности/роде занятий
____________________________________________________________________________________________
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа)
____________________________________________________________________________________________
имелась (имеется) судимость____________________________________________________________________________________ сведения о судимости, дата снятия/погашения судимости
принадлежность кандидата и статус в политической партии или ином общественном объединении_________________________________________________________________________
___________________________ _____________________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
_____________________________________________
(дата внесения подписи указываются кандидатом собственноручно)